Аналитическая оценка четырех иммунохимических анализов на определение гемоглобина в кале

С помощью количественного иммунохимического анализа, используемого для определения гемоглобина в кале (FIT),
определяют концентрацию скрытой крови в фекалиях человека с применением поликлональных антител, специфичных к глобиновой части гемоглобина (Hb) человека. Эти анализы широко применяются во всем мире как для скрининга бессимптомных пациентов [1], так и для помощи в оценке состояния пациентов со слабовыраженными симптомами [2]. Хотя в настоящее время иммунохимические анализы кала еще не получили широкого распространения для диагностики и мониторинга воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона и язвенный колит, такая возможность существует, и в настоящее время проводятся соответствующие исследования [3].

FIT-анализ пришел на смену такому анализу, как гваяковая проба на скрытую кровь в кале (gFOBT). FIT обладает рядом
преимуществ по сравнению с gFOBT, которые включают количественное исследование с возможностью выбора порогового значения для положительных результатов (более низкие пороговые значения используются для выявления симптоматических пациентов, а более высокие пороговые значения – для выявления бессимптомных участников скрининговых программ), специфичность антител к Hb человека, а также возможность проведения исследования на
автоматических биохимических анализаторах. Для скрининга и определения необходимости проведения колоноскопии у пациентов с симптомами достаточно одной пробирки для сбора образцов для проведения FIT, в который помещается один образец кала [1-3]. Для выполнения FIT используется более простая и удобная техника сбора образцов по сравнению с gFOBT; она позволяет корректировать частоту получения положительных результатов с учетом местных ресурсов для проведения колоноскопии; кроме того, такой показатель, как концентрация Hb, потенциально может
быть включен в систему многофакторной оценки рисков для достижения более высокой чувствительности в выявлении рака или прогрессирующей аденомы [4, 5].

В данном исследовании была проведена оценка аналитических характеристик четырех лидирующих на рынке лабораторных анализаторов для выполнения количественных FIT- анализов и соответствующих им расходных материалов, чтобы подтвердить соответствие рабочих характеристик систем параметрам, заявленным производителями. К ним относятся анализаторы: HM-JACKarc (производитель: Kyowa Medex Co. Ltd. / Hitachi Chemical Diagnostics Systems, Токио, Япония); NS-Prime (производитель: Alfresa Pharma Corporation, Осака, Япония); OC
Sensor PLEDIA (производитель: Eiken Chemical Co. Ltd., Токио, Япония) и SENTiFIT 270 (производитель: Sentinel Diagnostics SpA, Милан, Италия). Данные системы были выбраны, поскольку, по нашему мнению, они потенциально подходили для обработки образцов в рамках скрининговых программ благодаря своей пропускной способности и простоте использования. Все анализаторы и соответствующие расходные материалы были предоставлены бесплатно.
Исследуемые четыре системы, используемые для выполнения FIT, представляют собой настольные анализаторы, которые для определения концентрации Hb в предоставленных для исследования образцах кала используют метод агглютинации с золотыми (NS-Prime) или латексными частицами (HM-JACKarc, OC Sensor PLEDIA и SENTiFIT 270/FOB Gold) в сочетании с турбидиметрическим анализом [6]. В трех из анализаторов (NS-Prime, OC-Sensor PLEDIA и SENTiFIT 270) используются многоразовые кюветы, которые промываются после каждого образца, в то время как в анализаторе HM-JACKarc используются одноразовые кюветы, которые утилизируются после завершения каждого анализа.

В 2013 году была проведена оценка анализаторов (HMJACKarc, NS-Plus, OC-Sensor DIANA и Biomajesty), а также со-
ответствующих расходных материалов и пробирок для сбора образцов, доступных на тот момент и пригодных для использования в национальных скрининговых программах [7]. С тех пор анализаторы NS-Plus и OC-SENSOR DIANA были обновлены, в то время как анализатор HM-JACKarc остался без изменений; насколько нам известно, методика определения анализируемого вещества для всех трех систем также осталась прежней. Анализаторы NS-Prime и OC-Sensor PLEDIA обладают большей емкостью отсека для загрузки образцов и реагентов, а их пользовательское программное обеспечение было упрощено. В рамках данной оценки вместо анализатора Biomajesty был рассмотрен анализатор SENTiFIT 270; обе эти биохимические системы используют метод FOB Gold произодства компании Sentinel Diagnostics, хотя в данной оценке был использован другой калибратор.

Все четыре анализатора комплектуются соответствующими пробирками для сбора образцов, предоставленные произ-
водителями. Участники исследования используют их для сбора 2 мг (анализатор HM-JACKarc) или 10 мг (анализаторы NS-Prime, OC Sensor PLEDIA и SENTiFIT 270) фекалий [7]. После процедуры сбора образцов пробирки отправляются в лаборатории для проведения анализа.

Насколько нам известно, в настоящее время не существует независимого и всестороннего аналитического исследования данных систем для выполнения количественных FIT, прошедшего экспертную оценку. Этот пробел сохраняется, несмотря на все более широкое применение данных систем как в скрининговых программах, так и среди симптомных пациентов.

Цель данного исследования заключалась в проведении оценки аналитических характеристик четырех автоматизирован-
ных систем для выполнения количественных FIT

Данное исследование проводилось в соответствии с контрольным перечнем, разработанным Всемирной организацией по эндоскопии (WEO), по составлению отчетов о результатах иммунохимических анализов на определение гемоглобина в кале (FITTER) [8]

Оценка аналитических характеристик различных FIT-систем проводилась с использованием лизатов гемоглобина, анонимизированных образцов, полученных от пациентов, и материалов, используемых для контроля качества (EQA).

Лизаты Hb были получены из венозной крови, которая была собрана в пробирки для забора крови с K₂-ЭДТА (вакуумные
пробирки VACUETTE, предоставленные патологоанатомическими службами Беркшира и Суррея), и в конечном итоге были разведены в соотношении 1:2 в физиологическом растворе. Концентрация Hb в каждом разведенном лизате определялась путем измерения в рамках общего анализа крови на анализаторе ADVIA 2120 (производитель: Siemens Healthcare Ltd., Фримли, Великобритания). Образцы лизатов замораживали и хранили при -20 °C до момента
использования. Для создания дальнейших разведений использовался соответствующий разбавитель, рекомендованный
производителем.

Образцы были разделены на аликвоты и добавлены в кюветы анализатора, при этом количество кювет, необходимое для каждой оценки, зависело от максимального количества повторных измерений, которое можно было установить для каждой системы (максимальное количество повторных измерений: анализатор HM-JACKarc – до 3 измерений, анализатор NS-Prime – до 9 измерений, анализатор OC-Sensor PLEDIA – до 10 измерений; анализатор SENTiFIT 270 – до 10 измерений). Образцы, используемые для EQA, помещали в контейнеры для сбора образцов для проведения FIT и отбирали образцы непосредственно из них. Если образцы измерялись несколько раз в течение одного дня, измерения
проводились в рамках одной постановки. Если образцы измерялись в течение более чем одного дня, для каждого дня использовали новые аликвоты, и если несколько аликвот отбирались из одного и того же исходного образца, в таком случае образец перемешивали перед каждым забором аликвот.

Параметры оценки вероятности обнаружения оценивались в соответствии с рекомендациями Фрейзера (Fraser) и Бентона (Benton) [9] и протоколом EP17-A2 Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [10] путем определения предела холостого образца (LoB), предела количественного определения (LoQ) и предела обнаружения (LoD)):

LoB: «наивысший результат измерения, который может быть зарегистрирован (с указанной вероятностью) для холостого
образца» [10]. Было проанализировано 20 пустых пробирок для сбора образцов, и для расчета значения использовали следующее расчетное уравнение:

LoB = среднее значение [холостой образец] + 1,645 (СО [холостой образец]).

LoQ: «наименьшее количество анализируемого вещества в материале, которое может быть количественно определено с заявленной точностью в указанных экспериментальных условиях» [10]. Для каждой FIT-системы был создан ряд разведений гемоглобина, приблизительно соответствующих пределу количественного определения (LoQ), заявленного производителем (таблица 1). Разведения готовили с использованием образцов, изначально положительных и отрицательных по f-Hb. Образцам было 2 – 5 дней; они были собраны от участников исследования с многократным забором образцов (в рамках которого каждый участник исследования получал 4 разных контейнера для сбора
образцов; образцы возвращались по почте и по прибытии хранились в холодильнике). Содержимое соответствующих контейнеров (3–7 образцов на систему) объединяли в пул, после чего концентрацию гемоглобина в пуле определяли с помощью соответствующего анализатора в течение 5 дней с момента сбора образцов. Полученный пул использовали для создания градиента концентраций 0 – 20 мкг Hb/г кала для каждой FIT-системы; каждый образец измеряли 10 раз. Для каждой концентрации рассчитывали стандартное отклонение (СО) и коэффициент вариации (КВ). В качестве LoQ принимали ту концентрацию, при которой измеренный КВ был ниже 10 %.

LoD: «наименьшая концентрация анализируемого вещества, которая может быть достоверно обнаружена» [10], была определена с использованием образца, взятого от участника исследования с многократным забором образцов, концентрация которого была чуть ниже величины LoQ; данный образец анализировали 20 раз, и для расчета значения использовали следующее расчетное уравнение: LoD = LoB + 1,645 (СО [образец с низкой концентрацией])

Межсерийное расхождение результатов оценивали путем измерения 3 повторностей каждой концентрации лизата Hb, разведенного в буфере, предоставленном производителем. Измерения проводили в течение 5 последовательных дней, используя для каждого дня отдельные аликвоты, хранившиеся при температуре 4-8 °C. Количество исследуемых концентраций определялось каждым производителем на основании проведенных ими аналогичных исследований; мы стремились воспроизвести эти концентрации (концентрации представлены в таблице 2). Для определения того, значительно ли отличается СО, рассчитанное для каждой серии полученных нами результатов, от СО, заявленного производителем, использовали F-критерий. Внутрисерийное расхождение результатов оценивали путем измерения контрольных растворов, предоставленных производителями, по 10 раз в рамках одной серии; были рассчитаны среднее значение, СО и КВ.

Таблица 1: Предел холостого образца (LoB, n=20), предел обнаружения (LoD, n=20) и предел количественного определения (LoQ, n=10 для каждой концентрации) для всех четырех систем, используемых для выполнения иммунохимического анализа на скрытую кровь в кале (FIT). НД: данные недоступны. Диапазон концентраций, которые исследовались для определения LoQ: анализатор HM-JACKarc: 0-10 мк-г/г, анализатор NS-Prime: 0-10 мкг/г, анализатор OC-Sensor PLEDIA: 0-15 мкг/г, анализатор SENTiFIT 270: 0-10 мкг/г.

Диапазон измерений, используемый в анализе, оценивали с использованием 14-16 разведений лизата гемоглобина, который был разведен в соответствующем разбавителе, взятом из комплекта для сбора образцов, который был рекомендован производителем. Исследуемые концентрации охватывали аналитический диапазон каждой системы (диапазоны измерений: анализатор HM-JACKarc: 7-400 мкг Hb/г кала, анализатор NS-Prime: 10-240 мкг Hb/г кала, анализатор OC-Sensor PLEDIA: 10-200 мкг Hb/г кала, анализатор SENTiFIT 270: 3-170 мкг Hb/г кала). Каждый образец анализировали в 2 повторностях и рассчитывали значение R².

Аналитическая реакция была протестирована на наличие эффекта кпрозоны, при котором иммуноанализы могут давать
ошибочно низкие значения для образцов с чрезвычайно высокими концентрациями анализируемого вещества. Для каждой системы было подготовлено по 8 образцов с использованием раствора лизата Hb, разведенного в соответствующем разбавителе, взятом из комплекта для сбора образцов, который был рекомендован производителем. Концентрации были установлены выше верхнего предельного значения диапазона измерений данного метода: (анализатор HM-JACKarc: 6 200-100 000 мкг Hb/г; анализатор NS Prime: 600-78 000 мкг Hb/г; анализатор OC SENSOR:
1 000-137 000 мкг Hb/г; анализатор, в котором используется метод FOB Gold: 664-85 000 мкг Hb/г). Эти образцы были измерены в 2 повторностях, чтобы проверить, были ли ошибочные результаты заблокированы и сопровождаются ли они четким сообщением об ошибке.

Оценка эффекта переноса образцов проводилась в соответствии с протоколом, описанным Броутоном (Broughton) и соавт. [11]. В кюветах для образцов были подготовлены 2 раствора лизата Hb, разведенных в соответствующем разбавителе, взятом из комплекта для сбора образцов, который был рекомендован производителем: раствор с высокой (a) и низкой (b) концентрацией Hb (анализатор HM-JACKarc: 210 и 30 мкг Hb/г; анализатор NS Prime: 236 и 10 мкг Hb/г; анализатор OC SENSOR: 96 и 15 мкг Hb/г, анализатор, в котором используется метод FOB Gold: 53 и 12 мкг Hb/г). Было измерено по 3 аликвоты каждого раствора, одна серия аликвот следовала за другой серией. Данную процедуру повторяли 10 раз. Коэффициент переноса (k) рассчитывали по формуле: k = (b1 - b3)/(a3 - b3), где «a» и «b» – растворы с высокой и низкой концентрацией, соответственно, а «1» и «3» – результаты измерений, полученные для первого и третьего образца в соответствующей серии.

Таблица 2: Межсерийное расхождение результатов определения гемоглобина (Hb), полученных с помощью четырех систем, используемых для выполнения иммунохимического анализа на скрытую кровь в кале (FIT) (n=15 для каждого образца материала); p-значение рассчитано с использованием F-критерия.

Для каждой FIT-системы готовили раствор лизата гемоглобина, разведенный в соответствующем разбавителе, взятом из комплекта для сбора образцов, который был рекомендован производителем, в низкой, но достоверно измеримой концентрации. Было подготовлено 2 серии по 8 образцов каждая: в первой серии в образцы добавляли небольшие объемы раствора с высокой концентрацией (калибратор, соответствующий FIT-системе); во второй серии в образцы добавляли идентичные объемы чистого разбавителя. Добавляемый объем в любом случае не превышал
10 % от конечного объема образца. Образцы измеряли в двух повторностях. Степень обнаружения рассчитывали путем сравнения концентрации Hb, ожидаемой в каждом образце, с измеренной концентрацией Hb, по формуле: степень обнаружения (%) = (среднее значение измеренных значений) / (ожидаемая концентрация) × 100.

Британская национальная служба внешней оценки качества (UK NEQAS, Бирмингем, Англия) предоставила шесть образцов для EQA (матрица, имитирующая кал, 0-120 мкг Hb/г кала), которые по получении, но перед проведением анализа, помещали в соответствующие контейнеры для сбора образцов. Количество внесенного образца полностью заполняло канавки или углубления в контейнерах для сбора образцов, образуя небольшой излишек. Было показано, что небольшой излишек образца не оказывает значительного влияния на результат измерения f-Hb при использовании этих же FIT-систем [12], поскольку он удаляется с помощью внутреннего ограничительного кольца, имеющегося в контейнере.

Во всей данной статье все результаты представлены в мкг Hb/г кала в соответствии с протоколом по составлению FITTER, разработанным WEO. Это позволяет проводить прямое сравнение результатов, полученных с помощью различных FIT-систем [8].

Значения LoB, LoD и LoQ для четырех FIT-систем, определенные с использованием образцов, полученных от пациентов, принявших участие в исследовании с многократным забором образцов, представлены в таблице 1. Величины LoB для всех четырех FIT-систем были равны или ниже 2 мкг Hb/г кала; величины LoD были равны или ниже 3 мкг Hb/г кала; а значения LoQ состави-ли: 3 мкг Hb/г кала для анализаторов NS-Prime и SENTiFIT 270, 4 мкг Hb/г кала для анализатора HM-JACKarc, 6 мкг Hb/г кала для анализатора OC-Sensor PLEDIA. Все полученные результаты соответствовали или были ниже значений, заявленных производителями.

Стандартные отклонения (СО), рассчитанные при оценке межсерийного расхождения результатов (таблица 2), полученных при использовании разведенного лизата Hb для всех концентраций на всех FIT-системах, не отличались значимо (p > 0,05) от значений, заявленных производителями. Для оценки внутрисерийного расхождения результатов использовали контрольные материалы (таблица 3). КВ, полученные для всех FIT-систем, соответствовали значениям, заявленным производителями, и составили менее 3 %.

Все FIT-системы продемонстрировали хорошую линейность (R² в диапазоне от 0,97 до 0,99) во всех исследуемых диапазонах концентраций.

Все FIT-системы корректно определяли прозону и выдавали соответствующие предупреждения об ошибке. Эти предупреждения либо указывали пользователю на необходимость разведения образца, либо сообщали, что концентрация образца слишком высокая для получения точного результата (выдавая «предупреждение о прозоне»). Из четырех производителей только компания Sentinel включает какую-либо информацию о возможном эффекте прозоны, который, по их утверждению, не будет наблюдаться при концентрациях ниже 4 845 мкг Hb/г кала.

Таблица 3: Внутрисерийное расхождение результатов определения гемоглобина (Hb) на четырех системах, используемых для выполнения иммунохимического анализа на скрытую кровь в кале (FIT).

Эффект переноса, которые определяли по методу Броутона (Broughton) [11], был незначительным (k < 0,05) при использовании всех четырех FIT-систем.

Показатели степени извлечения составили: для анализатора HMJACKarc – 94-100 %, для анализатора NS-Prime – 97-114 %, для анализатора OC-Sensor PLEDIA – 93-109 % и для анализатора SENTiFIT 270 – 87-99 %.

На рисунке 1 представлены результаты анализа материалов, предоставленных UK NEQAS. Анализатор HM-JACKarc показал положительное отклонение относительно целевых значений; анализаторы OC-Sensor PLEDIA, NS-Prime и SENTiFIT 270 показали отрицательное отклонение относительно целевых значений.

Все 4 метода продемонстрировали хорошие аналитические характеристики: параметры оценки вероятности обнаружения (LoB, LoD, LoQ) соответствовали данным, заявленным производителями, или превосходили их; данные о внутри- и межсерийном расхождении результатов соответствовали данным, заявленным производителями, или достоверно не отличались от заявленных данных; значения линейности (R²) находились в диапазоне 0,97 – 0,99. Все системы корректно выявляли образцы с эффектом прозоны, эффект переноса был незначительным, а показатель степени обнаружения составил 87 –114 %.

Каждый производитель предоставил подробную информацию о своей собственной оценке FIT-систем, и результаты настоящего исследования были сопоставлены с этими заявленными характеристиками; все результаты согласовывались друг с другом. Результаты исследования материалов, используемых для EQA (матрица, имитирующая кал, в которую добавили Hb и поместили в контейнеры для сбора образцов для проведения FIT), показывают, что все системы дают различные значения концентрации Hb, отклоняющиеся от ожидаемых значений (рисунок 1, медианные значения: HM-JACKarc: +45 %; OC-Sensor PLEDIA: -29 %; NS-Prime: -30 %; SENTiFIT 270: -52 %). Такие различия ожидаемы, поскольку используемые методы откалиброваны по отношению к разным референтным материалам.

Ранее были опубликованы три исследования, включавшие некоторые аспекты оценки аналитических характеристик, рассмотренных в настоящем исследовании, хотя в некоторых из них использовался тот же метод использования реагентов, но на другой системе измерения, чем в настоящем исследовании. Внутри- и межсерийное расхождение результатов изучали Ан (Ahn) и соавт. [13] (системы OC-Sensor PLEDIA и NS-Prime), Кусака (Kusaka) и соавт. [14] (система OC-Sensor PLEDIA), Ли (Lee) и соавт. [15] (система OC-Sensor Micro и система, в которой используется метод FOB Gold), используя контрольные материалы или образцы кала, в которые были добавлены известные количества исследуемого вещества. Что касается внутрисерийного расхождения результатов, то все результаты согласовывались с результатами, предоставленными производителями. Что касается межсерийного расхождения результатов, результаты, полученные Аном (Ahn) и соавт. [13] и Кусакой (Kusaka) и соавт. [14], также согласовывались с результатами, предоставленными производителями. Результаты, полученные Ли (Lee) и соавт. [15], показали, что значения КВ (%) были выше значений, заявленных производителем, хотя неясно, измерялся ли один и тот же образец, хранившийся при температуре 4 °C, повторно в течение 17 дней. При этом оба метода (система OC-Sensor Micro и система, в которой используется метод FOB Gold) продемонстрировали несущественное, но постепенно нарастающее снижение концентрации f-Hb за этот же период времени. В этих же трех исследованиях также рассматривался эффект переноса, который был признан незначительным для систем OC-Sensor PLEDIA, OCSensor Micro и NS-Prime. Что касается метода, FOB-Gold, то Ли (Lee) и соавт. [15] обнаружили значительный эффект переноса, хотя в работе авторов не было указано, какой именно анализатор использовался для оценки. Линейность изучали Ан (Ahn) и соавт. [13] и Кусака (Kusaka) и соавт. [14]; в обоих исследованиях было отмечено, что линейность является приемлемой. Кусака (Kusaka) и соавт. включили в свое исследование определение LoD, LoQ и оценку эффекта прозоны [14]; по всем этим параметрам полученные результаты соответствовали результатам, предоставленным производителем.

Данное исследование имеет ряд ограничений, в первую очередь связанных с необходимостью оценки аналитических характеристик систем без учета матричного эффекта; на некоторых этапах оценки мы использовали лизат цельной крови, разведенный в соответствующем буфере, предоставленном производителем. В идеале следовало бы использовать и проанализировать на всех четырех системах реальные клинические образцы, но их количество было ограниченным, и мы не смогли их использовать на всех этапах оценки. Кроме того, у нас не было возможности точно определить фактическую исходную концентрацию Hb в этих образцах и, следовательно, выявить наличие какого-либо отклонения [16]. Все образцы кала уникальны по своему составу и имеют разную скорость деградации гемоглобина, причем с разными образцами наблюдаются разные эффекты, что делает их непригодными для оценки аналитических характеристик систем, предназначенных для определения гемоглобина человека.

Использование лизата в качестве индикатора позволяет устранить эти эффекты и провести оценку аналитических характеристик и сравнение четырех FIT-систем. Целевые концентрации для оценки расхождения результатов были выбраны таким образом, чтобы соответствовать значениям, указанным производителями, хотя в идеале следовало бы также включить концентрации выше и ниже общепринятых пороговых значений, отрицательный контроль и провести анализ одних и тех же образцов на всех четырех системах.

Кроме того, оценка каждой системы проводилась в разное время, и в протоколах были небольшие различия, особенно в отношении диапазонов исследуемых концентраций.

В настоящее время Международная федерация клинической химии и лабораторной медицины изучает возможность создания референтного стандарта для фекального гемоглобина, что в будущем потенциально позволит повысить точность подобных оценок [17].

В данном исследовании была проведена оценка четырех лабораторных FIT-систем, используемых для определения фекального гемоглобина как в скрининговых программах, так и у пациентов с симптомами. Полученные результаты подтверждают, что все четыре FIT-системы демонстрируют приемлемые характеристики при сравнении с данными, предоставленными производителями, и с аналитической точки зрения, пригодны для применения.

Благодарности: Мы выражаем благодарность поставщикам FIT-систем (система HM-JACKarc: Alpha Laboratories, Истли, Великобритания; система NS-Prime: первоначально была поставлена компанией Alere Ltd., Честер, Великобритания, при последующей поддержке компании Abbott, Мейденхед, Великобритания, и компании Alfresa Pharma, Осака, Япония; система OC-Sensor PLEDIA: подразделение компании Mast Diagnostics, Бутл, Великобритания; система SENTiFIT 270: компания Sysmex UK Ltd., Милтон-Кейнс, Великобритания) за предоставление анализаторов и расходных материалов Мы также благодарим Патологоанатомические службы Беркшира и Суррея (Доверительный фонд графства Суррей, Гилфорд, Великобритания) за предоставление образцов, использованных в исследовании, а также Британскую национальную службу внешней оценки качества (UK NEQAS, Бирмингем, Великобритания) за предоставленные образцы, которые были использованы для внешней оценки качества (EQA).

Финансирование исследования: Финансовая поддержка не предоставлялась.

Вклад авторов: Все авторы несут ответственность за полное содержание представленной рукописи и согласились с ее подачей. Конфликт интересов: Данные отсутствуют.

1. Schreuders EH, Ruco A, Rabeneck L, Schoen RE, Sung JJ, Young GP, et al. Colorectal cancer screening: a global overview of existing programmes. Gut 2015; 10: 1637–49.

2. National Institute for Health and Care Excellence. Quantitative faecal immunochemical tests to guide referral for colorectal
cancer in primary care, 2017 DG30. Available at: https://www. nice.org.uk/guidance/dg30.pdf [Accessed 12 Nov 2019].

3. Kato J, Hiraoka S, Nakarai A, Takashima S, Inokuchi T, Ichinose M. Fecal immunochemical test as a biomarker for inflammatory bowel diseases: can it rival fecal calprotectin?. Intest Res 2016; 14: 5–14.

4. Hippisley-Cox J, Coupland C. Identifying patients with suspected colorectal cancer in primary care: derivation and validation of an algorithm. Br J Gen Pract 2012; 62: e29–37.

5. Halloran SP. Intelligent use of the fecal immunochemical test in population-based screening (editorial). Ann Int Med 2018; 169: 496–7.

6. Koivunen ME, Krogsrud RL. Principles of immunochemical techniques used in clinical laboratories. Lab Med 2006;37: 490–7.

7. Carroll MRR, Piggott C, Pearson S, Seaman HE, Halloran SP. Evaluation of quantitative faecal immunochemical tests for haemoglobin. Guildford Medical Device Evaluation Centre (GMEC); 2012. Available at: http://www.worldendo.org/ wpcontent/uploads/2018/07/gmec_fit_evaluation_report_ updatefinal.pdf [Accessed 28 Feb 2020].

8. Fraser CG, Allison JE, Young GP, Halloran SP, Seaman HE. Improving the reporting of evaluations of faecal immunochemical tests for heamoglobin: the FITTER standard and checklist. Eur J Cancer Prev 2015; 24: 24–6.

9. Fraser CG, Benton S. Detection capability of quantitative faecal immunochemical tests for haemoglobin (FIT) and reporting of low faecal haemoglobin concentrations. Clin Chem Lab Med 2019; 57: 611–6.

10. Clinical and Laboratory Standards Institute. Evaluation of detection capability for clinical laboratory measurement procedures. In: Approved guideline, 2nd ed. Wayne PA, USA: CLSI document EP17-A2; 2012.

11. Broughton PM, Gowenlock AH, McCormack JJ, Neill DW. A revised scheme for the evaluation of automatic instruments for use in clinical chemistry. Ann Clin Biochem 1974; 11: 207–18.

12. Piggott C, John C, Bruce H, Benton SC. Does the mass of sample loaded affect faecal haemoglobin concentration using the faecal immunochemical test. Ann Clin Biochem 2018; 55: 702–5.

13. Ahn A, Kim J, Jin Ko Y, et al. Perofrmance evaluation of two automated quantitative fecal occult blood tests. Lab med Online 2016; 6: 233–9.

14. Kusaka T, Nozaki T, Shibata M, et al. Measurement performance evaluation of fecal occult blood analyzer OC Sensor PLEDIA. J Clin Lab Inst and Reag 2014; 37: 643–8.

15. Lee C, O’Gorman P, Walsh P. Immunochemical faecal occult blood tests have superior stability and analytical performance characteristics over guaiac-based tests in a controlled in vitro study. J Clin Pathol 2011; 64: 524–8.

16. Rubeca T, Cellai F, Confortini M, Fraser CG, Rapi S. Impact of preanalytical factors on fecal immunochemical tests: need for new strategies in comparison of methods. Int J Biol Markers 2015; 30: e269–74.

17. Benton SC. IFCC – FIT Working Group (FIT-WG). IFCC e-news; 2017, pp. 16–7. Available at: http://www.ifcc.org/ media/461890/IFCCeNewsJune2017.pdf [Accessed 6 March 2019].